מתנ"ס חצור הגלילית

סמל המרכז הקהילתי

טל: 04-6935754
bzshimrit@gmail.com
פקס: 04-6935760

טופס הצהרת בריאות לקייטנת קיץ 2016 -

אני מאשר לבני/ בתי לצאת לטיולים לפי תוכנית הקייטנה:
אני מצהיר בזאת כי
לא ידוע לי על מגבלה בריאותית המונעת מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה:
האם המגבלה מפריעה להשתתפות ב
פעילות גופנית:
השתתפות בטיולים:
מצ"ב אישור רפואי לתקופה )למגבלה המפורטת לעיל
ע"פ חוזר מנכ"ל חל איסור מוחלט על מתן תרופה כלשהי ע"י הצוות במסגרת הקייטנה ו/או הצהרון
בני/בתי יודע/ת לשחות:
הריני לאשר לבני / בתי לחזור הביתה בסוף כל יום:
חתימה:
סמנו V ליד "אני לא רובוט"
  • החברה למתנסים
  • מתנסנט